Malasanità: i documenti che servono e come averli

Per chiedere il risarcimento di un danno da malasanità servono quattro gruppi di carte: la documentazione sanitaria completa delle cure (cartella clinica, consenso firmato, referti, immagini), quella che mostra com'era la salute prima, le prove delle spese e del guadagno perso e, se il paziente è morto, i documenti che dicono chi sono i familiari e chi gli eredi. La cartella si chiede alla direzione sanitaria della struttura, che consegna la documentazione disponibile entro sette giorni e le integrazioni entro trenta. A uno studio privato o al medico di famiglia si chiede con l'accesso ai propri dati del regolamento europeo, che dà un mese di tempo. La prima copia dei propri dati è gratuita, e comprende i documenti interi quando servono a verificare e capire quei dati.

Chi ha già una parte delle carte e vuole capire che cosa manca può mandarci l'elenco di quello che ha.

I documenti, nell'ordine in cui conviene raccoglierli

Prima quello che può sparire o scadere, poi il resto. «Nessuno», nella terza colonna, vuol dire che nessuna regola fissa un termine.

La cartella clinica: che cosa chiedere, per nome

La legge parla di «documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente», da fornire «preferibilmente in formato elettronico» (articolo 4, comma 2, della legge 8 marzo 2017, n. 24). I sette giorni si contano dalla presentazione della richiesta. Chi oltre al paziente può chiederla, anche dopo la sua morte, lo spiega la guida su come funziona il risarcimento.

Una richiesta generica rischia di far arrivare solo una parte delle carte: conviene elencare i pezzi per nome, come nel modello qui sotto, e chiedere la documentazione di ogni reparto o struttura in cui il paziente è passato.

Un modello di richiesta

Alla Direzione sanitaria di [nome della struttura]

Io sottoscritto/a [nome e cognome], nato/a a [luogo] il [data], codice fiscale [codice], chiedo copia integrale della documentazione sanitaria che mi riguarda, relativa a [ricovero dal ... al ... nel reparto ... / prestazione del ...], ai sensi dell'articolo 4, comma 2, della legge 8 marzo 2017, n. 24, e dell'articolo 15 del regolamento (UE) 2016/679.

Chiedo in particolare: diario medico e diario infermieristico, schede di terapia e dei parametri rilevati, richieste e referti di esami e consulenze, immagini diagnostiche su supporto digitale, moduli di consenso e fogli informativi, lettera e scheda di dimissione, per ogni reparto in cui sono stato/a.

La copia integrale dei documenti mi serve per verificare che i dati siano esatti e completi e per poterli comprendere. Chiedo di riceverla in formato elettronico all'indirizzo [PEC o email].

Allego copia di un documento d'identità. [Luogo, data, firma]

La frase sulla copia integrale riprende il criterio della Corte di giustizia dell'Unione europea, spiegato qui sotto.

Quanto costa la copia

Per il regolamento europeo sulla protezione dei dati chi li tratta fornisce una copia dei dati personali, e solo per le copie successive può chiedere un contributo ragionevole (articolo 15, paragrafo 3). La Corte di giustizia lo ha applicato a un paziente che chiedeva la cartella alla sua dentista per farne valere la responsabilità (sentenza del 26 ottobre 2023, causa C-307/22), e ha deciso tre cose:

1. la prima copia è gratuita anche se serve a chiedere un risarcimento, e chi tratta i dati non può chiederne il motivo (punto 38 e dispositivo);
2. una legge nazionale non può far pagare al paziente la prima copia per tutelare gli interessi economici di chi la fornisce;
3. la copia dei dati deve essere fedele e comprensibile: comprende in ogni caso i dati della cartella come diagnosi, esiti degli esami, pareri dei medici curanti, terapie e interventi praticati, e i documenti interi quando servono a verificare che i dati siano esatti e completi e a capirli.

Le FAQ del Garante della privacy del dicembre 2024, nate dai reclami di chi si era visto negare gratis la prima copia su carta della cartella, tengono la stessa distinzione: con l'accesso si ottiene gratis la copia dei dati, «non necessariamente dei documenti». Se servono i documenti interi lo valuta la struttura, che quando sono necessari li deve dare gratis.

Le regole sull'accesso ai documenti amministrativi, a cui la legge 24 rinvia, prevedono invece il rimborso del costo di riproduzione (legge 7 agosto 1990, n. 241, articolo 25). Se per la prima copia viene chiesto un pagamento, conviene rispondere per iscritto citando la sentenza e le FAQ, e spiegando perché servono i documenti interi.

Se la risposta non arriva

La legge 24/2017 non dice che cosa succede se i sette e i trenta giorni passano. Gli strumenti, in ordine:

• Un sollecito scritto, che richiama i termini dell'articolo 4.
• Il reclamo al Garante privacy, verso strutture pubbliche e private, perché la richiesta è anche un accesso ai propri dati (regolamento UE 2016/679, articolo 77). Chi non la soddisfa deve dire perché entro un mese (articolo 12, paragrafo 4).
• Per una struttura pubblica, anche i rimedi dell'accesso agli atti, la disciplina a cui rinvia l'articolo 4. Trenta giorni senza risposta valgono come rifiuto (legge 241/1990, articolo 25, comma 4), e contro il rifiuto, anche tacito, il ricorso al tribunale amministrativo regionale va proposto entro trenta giorni (codice del processo amministrativo, articolo 116). Verso un privato la legge 241 vale solo se gestisce un pubblico servizio (articolo 23).
• In una causa già cominciata, il giudice può ordinare alla struttura di esibire i documenti; se lei non lo fa senza giustificato motivo, la condanna a una pena pecuniaria e può trarne argomenti di prova (codice di procedura civile, articolo 210).

Intanto la prescrizione corre: chiedere la cartella non è chiedere il risarcimento, e per interromperla serve la lettera di cui parla la guida sulla prescrizione.

Il fascicolo sanitario elettronico

È l'archivio digitale dei documenti sanitari di ciascuno, tenuto dalla regione. Ogni prestazione di operatori pubblici e privati accreditati o autorizzati va inserita entro cinque giorni (decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, articolo 12, comma 1). Fra i contenuti il decreto del 7 settembre 2023 elenca referti, verbali di pronto soccorso, lettere di dimissione, prescrizioni, vaccinazioni e cartelle cliniche (articolo 3).

• Chi ci entra. Si accede con l'identità digitale; per un figlio minorenne entrano i genitori con le proprie credenziali, per chi è sotto tutela il tutore o l'amministratore di sostegno nei limiti dei suoi poteri (articolo 11).
• Restano le tracce. Per ogni documento vengono registrati il caricamento e ogni consultazione, con data e ora, e la persona interessata può vedere queste registrazioni sul portale (articolo 21). Una data di caricamento può servire a capire quando un documento è stato prodotto.
• Non sostituisce la cartella. Contiene quello che strutture e medici vi hanno caricato: per il medico legale serve la documentazione completa chiesta alla struttura.

Referti, immagini e la salute di prima

I referti messi online vanno scaricati entro i 45 giorni in cui restano sul sito. Per quelli delle aziende sanitarie pubbliche resta sempre il diritto a una copia su carta, anche a domicilio, e l'azienda rende disponibile, dove possibile, anche il «reperto digitale», cioè il risultato dell'esame e non solo la relazione del medico (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 8 agosto 2013, articoli 2, 3 e 4). Per un esame per immagini conviene quindi chiedere le immagini, non solo la relazione scritta.

Servono anche i documenti di prima. Chi era già malato viene risarcito solo per il peggioramento dovuto all'errore, e per misurarlo il medico legale deve sapere com'era la salute prima delle cure, come spiega la guida su come si calcola il risarcimento: referti degli anni precedenti e documentazione del medico di famiglia, che si chiede con l'accesso dell'articolo 15. E servono quelli di dopo, fino al primo referto che collega il danno alle cure: quella data può contare per la prescrizione.

Il consenso informato firmato

Il consenso alle cure va documentato per iscritto o con una videoregistrazione, oppure, per la persona con disabilità, con i dispositivi che le permettono di comunicare. In qualunque forma sia stato espresso, va inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico (legge 22 dicembre 2017, n. 219, articolo 1, comma 4). Nello stesso posto va registrato se il paziente ha rinunciato a essere informato o ha indicato una persona di fiducia (comma 3).

Da chiedere quindi il modulo firmato, i fogli informativi e, se il consenso è stato videoregistrato, il video, annotando se il rischio che si è avverato era scritto e con quali parole. Se il modulo manca, va detto nella richiesta di integrazione; che cosa comporti lo valutano il medico legale e l'avvocato.

Spese e guadagno perso

Il risarcimento comprende la perdita subita e il mancato guadagno che sono conseguenza immediata e diretta dell'inadempimento (codice civile, articolo 1223), e chi chiede deve provare i fatti su cui si fonda la domanda (articolo 2697). Ogni voce ha bisogno della sua carta:

• fatture e ricevute di visite, esami, cure e medicinali, compresi i ticket;
• viaggi per le cure, assistenza pagata (con contratto e ricevute), ausili;
• per il guadagno perso, buste paga, dichiarazioni dei redditi e fatture di prima e di dopo.

Se le ricevute sanitarie sono andate perse, aiuta il Sistema tessera sanitaria: dal 2016 strutture e professionisti sanitari devono inviargli le fatture emesse ai pazienti, e ciascuno può consultare le spese trasmesse a suo nome. Viaggi e assistenza vanno documentati a parte.

I documenti dei familiari

Se il paziente è morto, chi chiede deve provare il legame con lui e, per il danno che il paziente lascia in eredità, la qualità di erede. Chi può chiedere e che cosa lo spiega la guida sulla morte del paziente; qui interessa dove si prendono le carte.

• Certificati anagrafici online. Sul portale dell'anagrafe nazionale (ANPR) si scaricano, per sé o per un componente della propria famiglia anagrafica, i certificati di stato di famiglia, anche con i rapporti di parentela, di nascita, di matrimonio, di unione civile e di contratto di convivenza. Si pagano 16 euro di imposta di bollo, salvo che l'uso indicato nella richiesta rientri fra le esenzioni di legge.
• Allo sportello del comune. Il certificato di morte e i certificati storici non si scaricano da ANPR. Lo stato di famiglia riferito al giorno della morte è, di regola, un certificato storico.
• Verso un ospedale pubblico i certificati non servono: la legge li sostituisce con dichiarazioni firmate dall'interessato, che possono riguardare lo stato di famiglia e la morte del coniuge, di un ascendente o di un discendente (d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, articoli 40 e 46). I fatti non elencati, come chi sono gli eredi, si dichiarano con la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (articolo 47).
• Verso una compagnia di assicurazione, che è un soggetto privato, valgono i certificati, che portano la scritta che non possono essere presentati a una pubblica amministrazione (articolo 40).
• Gli eredi. Se c'è un testamento, ne serve la copia. La dichiarazione di successione è un obbligo fiscale distinto: per l'Agenzia delle Entrate va presentata entro dodici mesi dall'apertura della successione, che di regola coincide con la morte.

Fra le carte sanitarie, i familiari chiedano anche il verbale del riscontro diagnostico, se è stato fatto.

Se la cartella è incompleta o sembra modificata

Un vuoto non chiude la strada: in certe condizioni il giudice può ricavarne la prova del legame fra cure e danno, come spiega la guida su come funziona il risarcimento. Ma prima di arrivare al giudice c'è del lavoro da fare.

1. Confrontare. La lettera di dimissione avuta all'uscita, i referti scaricati, i documenti del fascicolo elettronico con la loro data di caricamento: ciò che c'è altrove e manca in cartella va annotato.
2. Chiedere per iscritto i pezzi mancanti, uno per uno. La legge prevede le integrazioni entro trenta giorni dalla richiesta. Se un documento non esiste, conviene chiedere che la struttura lo scriva.
3. Tenere la prima copia così come è arrivata, con la PEC o la busta che ne prova la data, senza scriverci sopra. Se più avanti una seconda copia risultasse diversa, il confronto parte da lì.
4. Guardare le altre tracce. In un caso arrivato alla Cassazione penale, il medico di guardia non aveva scritto in cartella il peggioramento di un paziente né l'esito di una TAC urgente, che risultavano però dalla richiesta telematica e dal diario degli infermieri. Proprio quelle tracce hanno escluso che volesse nascondere qualcosa, e l'assoluzione dal falso è stata confermata: un'omissione può essere un falso se cambia il senso del documento, ma deve essere voluta (sentenza n. 5635 del 2015).
5. Le aggiunte fatte dopo. Ogni annotazione va scritta mentre i fatti accadono: in una massima della Cassazione penale si legge che aggiungerne una dopo è un falso anche se ciò che dice è vero (sezione V, n. 37314 del 2013; il testo intero non è nell'archivio pubblico della Corte).

Chi sospetta un'alterazione ne parli con l'avvocato prima di muoversi: querela di falso nella causa civile e denuncia sono scelte da fare con le copie già in mano.

I documenti che non si ottengono, e quelli che sono pubblici

Ogni struttura deve avere una funzione di gestione del rischio, che studia le criticità più frequenti e i quasi errori. I suoi verbali e gli atti che ne derivano non possono essere acquisiti né usati nei procedimenti giudiziari (legge 28 dicembre 2015, n. 208, articolo 1, comma 539, lettera a, nel testo dato dall'articolo 16 della legge 24/2017). Chiederli per la causa non serve.

Altre informazioni, invece, le strutture le devono pubblicare sul proprio sito: i dati su tutti i risarcimenti pagati negli ultimi cinque anni (legge 24/2017, articolo 4, comma 3) e una relazione annuale sugli eventi avversi accaduti, sulle loro cause e su che cosa è stato fatto dopo (legge 208/2015, articolo 1, comma 539, lettera d-bis). Sul sito va indicata anche la compagnia che assicura la struttura (legge 24/2017, articolo 10, comma 4): come usarla lo spiega la guida su chi paga il risarcimento.

Dove non c'è una risposta sicura

• La copia integrale gratuita. Una regola che dica in anticipo quando i documenti interi sono necessari non c'è: la prima valutazione è della struttura, e se dice di no resta il reclamo al Garante.
• Il silenzio di una clinica privata accreditata. Se una clinica accreditata, per un ricovero a carico del servizio sanitario, sia tenuta come una struttura pubblica ai rimedi dell'accesso agli atti non l'abbiamo trovato deciso in modo chiaro: il sollecito e il Garante valgono comunque.

Fonti

• Legge 8 marzo 2017, n. 24, articolo 4 (Normattiva): i sette e i trenta giorni per la documentazione sanitaria, il rinvio alla disciplina dell'accesso ai documenti amministrativi, il formato elettronico e la pubblicazione dei risarcimenti pagati negli ultimi cinque anni. Nella stessa legge, l'articolo 10, comma 4, sulla compagnia indicata nel sito della struttura.
• Legge 8 marzo 2017, n. 24, articolo 16 (Normattiva): i verbali e gli atti della gestione del rischio clinico, che non si acquisiscono né si usano nei procedimenti giudiziari. Nell'articolo 2 della stessa legge, comma 5 e note, la relazione annuale sugli eventi avversi aggiunta al comma 539 della legge 208/2015.
• Regolamento (UE) 2016/679, testo italiano nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea (Ufficio delle pubblicazioni): articolo 12 sui termini di risposta, articolo 15 sul diritto di accesso e sulla copia, articolo 77 sul reclamo.
• Corte di giustizia dell'Unione europea, sentenza del 26 ottobre 2023, causa C-307/22, testo italiano (Ufficio delle pubblicazioni): la prima copia gratuita della cartella e la richiesta che non va motivata (punti 38 e 52), il contenuto della copia e i documenti interi quando servono (punti 74-79), dispositivo.
• Garante per la protezione dei dati personali, FAQ sull'accesso ai dati della cartella clinica, dicembre 2024: copia dei dati e copia dei documenti, chi valuta.
• Garante per la protezione dei dati personali, newsletter n. 530 del 23 dicembre 2024: perché sono state pubblicate le FAQ e la copia integrale gratuita quando è necessaria.
• Garante per la protezione dei dati personali, FAQ sui referti online: i 45 giorni sul sito della struttura e la copia cartacea.
• Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 8 agosto 2013 (Gazzetta Ufficiale): reperto e reperto digitale (articolo 2), la consegna dei referti in digitale e il reperto digitale (articolo 3), la copia cartacea (articolo 4).
• Decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, articolo 12 (Normattiva): il fascicolo sanitario elettronico e i cinque giorni per inserire ogni prestazione.
• Decreto 7 settembre 2023, Fascicolo sanitario elettronico 2.0 (Gazzetta Ufficiale): articolo 3 sui contenuti, articolo 11 sull'accesso, articolo 21 sulla registrazione delle operazioni. I decreti successivi (30 dicembre 2024, 27 giugno 2025, 11 novembre 2025) non toccano questi tre articoli.
• Legge 22 dicembre 2017, n. 219, articolo 1 (Normattiva): come si documenta il consenso e dove va inserito.
• Legge 7 agosto 1990, n. 241, articolo 25 (Normattiva): il costo delle copie e il silenzio dopo trenta giorni. Nella stessa legge, l'articolo 23 su chi è tenuto a consentire l'accesso.
• Codice del processo amministrativo, articolo 116 (Normattiva): i trenta giorni per il ricorso contro il rifiuto o il silenzio sull'accesso.
• Codice di procedura civile, articolo 210 (Normattiva): l'ordine di esibizione dei documenti. Nello stesso codice, l'articolo 221 sulla querela di falso.
• Codice civile, articolo 1223 (Normattiva): perdita subita e mancato guadagno. Nello stesso codice, l'articolo 2697 sull'onere della prova.
• Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, articolo 40 (Normattiva): i certificati valgono solo fra privati. Nello stesso decreto, gli articoli 46 e 47 sulle dichiarazioni sostitutive.
• Anagrafe nazionale della popolazione residente, certificati ed estratti: quali certificati si scaricano online, per chi, il bollo di 16 euro e l'esenzione secondo l'uso.
• Agenzia delle Entrate, come presentare la dichiarazione di successione: chi la presenta e il termine di dodici mesi.
• Sistema tessera sanitaria, spese sanitarie: l'invio delle fatture sanitarie dal 2016 e la consultazione da parte dei cittadini.
• Cassazione penale, sentenza n. 5635 del 2015, testo pubblicato dalla FNOMCeO: il falso per omissione in cartella, la volontà che serve e il ricorso della parte civile respinto.
• Cassazione penale, sezione V, sentenza n. 37314 del 2013, massima su Brocardi: l'annotazione aggiunta dopo, anche se vera, è falso materiale. Il testo intero non è nell'archivio pubblico della Corte.